様式第３号-1

夢みらい館・さばえ使用許可申請書
　　年　　月　　日

鯖江市長　　　　  殿

住　　所
申請者　団 体 名
代表者名
（ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　）

【申請団体の住所が市内】 
□　申請団体の住所が鯖江市内です。（名簿の提出を求める場合があります） 
【申請団体の住所が市外】 
□　申請団体の住所が鯖江市外のため、市外料金の適用を承諾します。（名簿の提出を求める場合があります）
・政治団体・宗教団体で【  ある ・ ない 】

　次のとおり夢みらい館・さばえの施設を使用したいので申請します。	
使用目的	

営利事業、宣伝その他これらの目的のために使用する場合で入場料を徴収しない場合は基本使用料が200％になります。	
使用部屋名	講習室 ・ 研修室 ・ 調理室 ・ 第1和室 ・ 第２和室 ・ 軽運動室	
使用日時	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	
空調設備の使用	無  　・　有　　       冷暖房は当日使用料の20％になります。	
使用予定人員	人　　	
責任者	住所　　　　　　　　　氏名
(ＴＥＬ　　　　　　　　)	
入場料	無料　　　　　　　　　有料（　　　　　円）

入場料その他これに類するものを徴収する場合基本使用料が300％になります	
備考	

使用備品がある場合は、備品借用申請書を提出してください。（様式第３号-２）	
	基本使用料　　　　　　　  　   円	有（　　　％減額）
減免適用
無	
	加　算
使用料	営利　　　　　 　　 円
利用料徴収　　　　　円		
※使用料		空調　　　　 　　   円	減　免　額　　　　　　　       　円	
		市外　　　　 　　   円		
	請　求　額　　　　　　　  　   円	減免後の請求額　　　　  　　円	
※欄は記入しないでください。
上記のとおり許可します。
令和　　年　　月　　日

夢みらい館・さばえ
館長　加藤裕美

（注）1.この許可書は、施設を使用する前に係員に提示してください。
　　　2.使用については、規則を守り係員の指示に従ってください。